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【转载】《伤寒论翼》制方大法  

2016-02-15 22:03:44|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自高山予鹰《《伤寒论翼》制方大法》
      凡病有名有症,有机有情,如中风、伤寒、温暑、湿痉等类,此为名也。外有头痛、身痛、腰痛,内有喘咳、烦渴、吐利、腹满,此为症也。其间在表在里,有汗无汗,脉浮脉沉,有力无力,是其机也。此时恶寒恶热,苦满喜呕,能食不欲食,欲卧不得卧,或饮水数升,或漱水不欲咽,皆病情也。因名立方者,粗工也;据症定方者,中工也;于症中审病机察病情者,良工也。仲景制方,不拘病之命名,惟求症之切当,知其机得其情,凡中风伤寒杂病,宜主某方,随手拈来,无不活法,此谓医不执方也。今谈仲景方者,皆曰桂枝汤治中风,不治伤寒,麻黄汤治伤寒,不治中风。不审仲景此方主何等症,又不审仲景何症用何等药,只在中风、伤寒二症中较量,青龙、白虎命名上敷衍,将仲景活方活法,为死方死法矣。
  仲景立方精而不杂,其中以六方为主,诸方从而加减焉。凡汗剂皆本桂枝,吐剂皆本栀豉,攻剂皆本承气,和剂皆本柴胡,寒剂皆本泻心,温剂皆本四逆。溷而数之,为一百十三方者,未之审也。
  六经各有主治之方,而他经有互相通用之妙。如麻、桂二汤,为太阳营卫设,而阳明之病在营卫者亦用之。
  真武汤为少阴水气设,而太阳之汗后亡阳者亦用之。四逆汤为太阴下利清谷设,太阳之脉反沉者宜之。五苓散为太阳消渴水逆设,阳明之饮水多者亦宜之。猪苓汤为少阴下利设,阳明病小便不利者亦宜之。抵当汤为太阳瘀血在里设,阳明之蓄血亦用之。瓜蒂散为阳明胸中痞硬设,少阴之温温欲吐者亦用之。合是症便用是方,方各有经,而用可不拘,是仲景法也。仲景立方,只有表里寒热虚实之不同,并无伤寒中风杂症之分别,且风寒有两汤迭用之妙,表里有二方更换之奇。或以全方取胜,或以加减奏功。后人论方不论症,故反以仲景方为难用耳。桂枝汗剂中第一品也,麻黄之性直透皮毛,生姜之性横散肌肉。故桂枝佐麻黄,则开玄府而逐卫分之邪,令无汗者有汗而解,故曰发汗;桂枝率生姜,则开腠理而驱营分之邪,令有汗者复汗而解,故曰解肌。解肌者解肌肉之邪也,正在营分,何立三纲者反立麻黄主营、桂枝主卫耶?麻黄不言解肌,而肌未尝不解;桂枝之解肌,正所以发汗。
  要知麻黄桂枝二汤,是发汗分深浅之法,不得以发汗独归麻黄,不得以解肌与发汗对讲。前人论方不论药,只以二方为谈柄,而置之不用也。
  凡风寒中人,不在营卫,即入腠理。仲景制桂枝汤调和营卫,制柴胡汤调和腠理。观六经症,仲景独出桂枝症、柴胡症之称,见二方任重,不可拘于经也。惟太阳统诸阳之气,六经表症,咸属于太阳,故柴胡汤得与桂枝汤对待于太阳之部。桂枝本为太阳风寒设,凡六经初感之邪,未离营卫者悉宜之;柴胡本为少阳半表设,凡三阳半表之邪,逗留腠理者悉宜之。仲景最重二方,所以自为桂枝症注释,又为小柴胡注释。桂枝有疑似症,柴胡亦有疑似症。桂枝有坏病,柴胡亦有坏病。桂枝症罢,桂枝不中与矣,而随症治法,仍不离桂枝方加减;柴胡症罢,柴胡不中与矣,而设法救逆,仍不出柴胡方加减。
  麻黄症热全在表。桂枝之自汗,大青龙之烦躁,皆兼里热。仲景于表剂中,便用寒药以清里。自汗是烦之兆,躁是烦之征。汗出则烦得外泄,故不躁,宜用微寒酸苦之味以和之;汗不出则烦不得泄,故躁,宜用大寒坚重之品以清之。夫芍药、石膏是里药入表剂,今人不审表中有里,因生疑畏,当用不用,至热并阳明,而斑黄狂乱发矣。是不任大青龙之过也。仲景于太阳经中用石膏以清胃火,是预保阳明之先着;加姜、枣以培中,又虑夫转属太阴矣。
  小青龙、柴胡,俱是两解表里之剂,小青龙重在里症,小柴胡重在表症。故小青龙加减,麻黄可去;小柴胡加减,柴胡独存。盖小青龙重在半里之水,小柴胡重在半表之热也。小青龙治伤寒未解之水气,故用温剂,汗而发之;十枣汤治中风已解之水气,故用寒剂,引而竭之。此寒水、风水之异治也。小青龙之水,动而不居;五苓散之水,留而不行;十枣汤之水,纵横不羁;大陷胸之水,痞硬坚满;真武汤之水,四肢沉重。水气为患不同,所以治法各异。
  林亿云∶“泻心本名理中黄连人参汤,盖泻心疗痞,正是理中处。”当知仲景用理中,有寒热两法,一以扶阳,一以益阴也。邪在营卫之间,惟汗是其出路,故立麻黄、桂枝二方。邪在胸腹之间,惟吐是其出路,故立瓜蒂、栀豉二方。瓜蒂散主胸中痞硬,治在上焦;栀豉汤主腹满而喘,治兼中焦。犹麻黄之主皮肤,桂枝之主肌肉。
  瓜蒂散峻剂也,犹麻黄之不可轻用;栀豉汤轻剂也,犹桂枝汤之可更用而无妨。故太阳表剂,多从桂枝加减;阳明表剂,多从栀豉加减。阳明用栀豉,犹太阳用桂枝,既可用之以去邪,即可用之以救逆。今人但知汗为解表,不知吐亦为解表,知吐中使能发散之说,不知所以当吐之义。故于仲景大法中,取其汗下遗其吐法耳。
  少阳为枢,不全在里,不全在表。仲景本意重里,而柴胡所主又在半里,故必见半表病情,乃得从柴胡加减。
  如悉入在里,则柴胡非其任矣,故柴胡称解表之方。小柴胡虽治在半表,实以理三焦之气,所以称枢机之剂。如胸满胸中烦,心烦心下悸,咳渴喜呕,是上焦无开发之机也;腹满胁下痞硬,是中焦废转运之机也;小便不利,是下焦失决渎之任也。皆因邪气与正气相搏而然,用人参扶三焦之正气,壮其枢耳。
  少阴病二三日,心中烦不得卧者,病本在心,法当滋离中之真火,随其势之润下,故君黄连之苦寒以泄之。
  四五日小便不利,下脓血者,病本在肾,法当升坎中之少火,顺其性之炎上,故佐干姜之苦温以发之。此伏明之火,与升明之火不同。少阴心烦欲寐,五六日,欲吐不吐,自利而渴,小便色白者,是下焦虚寒,不能制水,宜真武汤,以温下焦之肾水。下利六七日,咳而呕渴,心烦不眠,是上焦虚热,水津不布,宜猪苓汤,以通上焦之津液。
  四逆为太阴主方,而诸经可以互用。在太阴本经,固本以逐邪也;用于少阴,温土以制水也;用于厥阴,和土以生木也;用于太阳,益火以扶元阳也。惟阳明胃实、少阳相火,非所宜耳。
  少阴病四五日,腹痛小便不利,下利不止。若四肢沉重疼痛者,为下焦水郁,用真武汤,是引火归元法;若便脓血者,为下焦火郁,用桃花汤,是升阳散火法。此因坎中阳虚,不得以小便不利作热治。
  小柴胡为少阳主方,乌梅为厥阴主方。二方虽不同,而寒温互用、攻补兼施之法相合者,以脏腑相连、经络相贯、风木合气、同司相火故也。其中皆用人参,补中益气以固本逐邪,而他味俱不相袭者,因阴阳异位。阳宜升发,故主以柴胡;阴宜收降,故主以乌梅。阳主热,故重用寒凉;阴主寒,故重用辛热。阳以动为用,故汤以荡之,其症变幻不常,故柴胡有加减法;阴以静为体,故丸以缓之,其症有定局,故乌梅无加减法也。
  厥阴下利,用白头翁汤,升阳散火,是火郁发之也。制乌梅丸以收火,是曲直作酸之义。佐苦寒以和阴,主温补以存阳,是肝家调气之法也。其治厥利与久利,故半兼温补。白头翁汤主中风热利与下重,故专于凉散。
  按∶发表攻里,乃御邪之长技。盖表症皆因风寒,如表药用寒凉,则表热未退而中寒又起。所以表药必用桂枝,发表不远热也,然此为太阳表热言耳。如阳明少阳之发热,则当用柴、芩、栀、豉之类主之。里症皆因郁热,下药不用苦寒,则瘀热不除,而邪无出路。所以攻剂必用大黄,攻里不远寒也,然此谓阳明胃热言耳。如恶寒痞硬,阳虚阴结者,又当以姜、附、巴豆之类兼之矣。
  麻黄、桂枝,太阳阳明表之表药;瓜蒂、栀豉,阳明里之表药;小柴胡,少阳半表之表药。太阴表药桂枝汤,少阴表药麻黄附子细辛汤,厥阴表药当归四逆汤。六经之用表药,为六经风寒之出路也。
  手足厥逆之症,有寒热表里之各异。四逆散解少阴之里热,当归四逆汤解厥阴之表寒,通脉四逆汤挽少阴真阳之将亡,茯苓四逆汤留太阴真阴之欲脱。四方更有各经轻重浅深之别也。
  膀胱主水,为太阳之里,十枣、五苓,为太阳水道之下药;胃腑主谷,为阳明之里,三承气为阳明谷道之下药;胆腑主气;为少阳之里,大柴胡为少阳气分之下药。此三阳之下药,三阳实邪之出路也。大肠小肠,皆属于胃,胃家实则二肠俱实矣。若三分之,则调胃承气胃家之下药,小承气小肠之下药,大承气大肠之下药。戊为燥土,庚为燥金,故加芒硝以润其燥也。桂枝加大黄,太阳转属阳明之下药;桂枝加芍药,太阳转属太阴之下药。
  凡下剂兼表药,以未离于表故也。柴胡加芒硝,少阳转属阳明之下药。大柴胡下少阳无形之邪,柴胡加芒硝下少阳有形之邪也。桂枝加芍药下太阴无形之邪,三物白散下太阴有形之邪也。四逆散下少阴厥阴无形之邪,承气汤下诸经有形之邪也。其间有轻重之分;下剂之轻者,只用气分药;下剂之重者,兼用血分药。酸苦涌泄,下剂之轻,故芍药、枳实为轻;咸苦涌泄,下剂之重,故大黄、芒硝为重。
  仲景用攻下二字,不专指大便。凡与桂枝汤欲攻其表,此指发汗言;表解者乃可攻之,指利水言;有热属脏者攻之,指清火言也。寒湿在里不可下,指利水言;以有热故也,当以汤下之,指清火言也。
  仲景下剂,只重在汤,故曰医以丸药下之,非其治也。观陷胸、抵当二丸,仍用水制,是丸复其汤,重两许,连滓服,则势力更猛于汤、散剂矣。当知仲景方以铢、两、分计者,非外感方;丸如桐子大,每服十丸者,不是治外感法。
  仲景制方,随方立禁,使人受其功不蹈其弊也。如用发表药,一服汗者停后服。若脉浮紧发热汗不出者,不可与桂枝;若脉微弱汗出恶风者,不可服大青龙汤;脉浮发热无汗,表不解者,不可与白虎;诸亡血虚家,不可用瓜蒂;病患旧微溏者,不可与栀子;阳明病汗出多者,不可与猪苓;外未解,其热不潮者,未可与承气;呕家不可与建中。皆仲景慎重出之者也。仲景加减有深意。如腹中痛者,少阳加芍药,少阴加附子,太阴加人参。若心下悸者,少阴加桂枝,少阳加茯苓。若渴者,少阳加栝蒌根、人参,太阴加白术。加减中分阴阳表里如此。故细审仲景方,知随症立方之妙;理会仲景加减法,知其用药取舍之精。
  小青龙设或然五症,加减法内即备五方。小柴胡设或然七症,即具加减七方。要知仲景有主治之方,如麻、桂等方是也;有方外之方,如桂枝汤加附子加大黄辈是也;有方内之方,如青龙、真武之有加减法是也。仲景书法中有法,方外有方,何得以三百九十七法、一百一十三方拘之耶?昔岐伯创七方以制病,仲景更穷其病之变幻,而尽其精微。如发表攻里,乃逐邪大法,而发表攻里之方,各有大小,如青龙、柴胡、陷胸、承气是也。夫发表既有麻黄、桂枝方矣,然有里邪夹表而见者,治表不及里,非法也。而里邪又有夹寒夹热之不同,故制小青龙以治表热里寒,制大青龙以治表寒里热,是表中便兼解里也,不必如坏病之先里后表、先表后里之再计也。然大、小青龙,即麻、桂二方之变,只足以解营卫之表,不足以驱腠理之邪。且邪留腠理之间,半表之往来寒热虽同,而半里又有夹虚夹实之悬殊。因制小柴胡而防半里之虚,大柴胡以除半里之实,是表中便兼和里也,不必如后人之先攻后补、先补后攻之斟酌也。攻里既有调胃承气矣,然里邪在上焦者有夹水夹痰之异,在中焦者有初硬后溏、燥屎定硬之分,非调胃所能平也。因制小陷胸以清胸膈之痰,大陷胸以下胸膈之水,小承气以试胃家之矢气,大承气以攻肠胃之燥屎,方有分寸,邪气去而元气无伤,不致有顾此遗彼、太过不及之患也。按发表攻里之方,各有缓急之法。如麻黄、大承气汗下之急剂也,而桂枝则发表之缓剂。其用桂枝诸法,是缓汗中更有轻重矣。小承气下之缓剂也,曰少与之令小安,曰微和胃气,曰不转矢气者勿更与之。其调胃承气下之尤缓者也,曰少少温服之,且不用气分药,更加甘草。是缓下中亦有差别矣。若夫奇偶之法,诸方既已备见,而更有麻桂各半之偶,有桂枝二麻黄一之奇,是奇偶中之各有浅深也。服桂枝汤已,须更啜热粥,为复方矣,而更有取小柴胡一升加芒硝之复,是复中又分汗下二法矣。若白散之用复方更异,不利,进热粥一杯,利不止,进冷粥一杯,是一粥中又寓热泻冷补之二法也。
  病有虚热相关,寒热夹杂,有时药力所不能到者,仲景或针或灸以治之。自后世针、药分为两途,刺者勿药,药者勿刺,岂知古人刺、药相须之理。按岐伯治风厥,表里刺之,饮之以汤。故仲景治太阳中风,服桂枝汤反烦不解者,刺风池、风府,复与桂枝汤而愈。阳明中风,刺之小瘥,如外不解,脉弦浮者,与小柴胡,脉但浮无余症者与麻黄汤。吾故曰∶仲景治法,悉本《内经》,先圣后圣,其揆一也。
 张仲景方术主要包括方药和术(象)数。
方药是中医理论的具体表现,而术(象)数不仅仅是方中剂量大小的具体表现,还代表脏腑和方位,气机升降等阴阳五行内容。
方药是根据症状以不同性味的药物配合五行生克制化原理组成方。即五行(木、火、土、金、水)归属脏腑(肝、心、脾、肺、肾)、五方(东、南、中、西、北),五味(酸、苦、甘、辛、咸)、五季(春、夏、长夏、秋、冬)等。
在伤寒论中并没有特别强调药的作用,但重视五味归经和相互制化作用。如在《金匮要略。脏腑经络先后病脉证第一》:“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。酸入肝,焦苦入心,甘入脾。”这个符合内经:“五味入口,各归其所喜,酸先入肝,苦先入心,甘入脾,辛入肺,咸入肾”的观点。还有“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴, 咸味涌泄为阴,淡味渗泄为阳"。那么实脾怎么实现治疗肝病的?“脾能伤肾,肾气微弱,则水不行;水不行,则心火气盛则伤肺;肺被伤,则金不行;金气不行,则肝气盛,则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法,实则不在用之。经曰:虚虚实实,补不足,损有余,是其义也。余脏准此。”  
《伤寒论翼》制方大法 - 高山予鹰 - 保健养生
 图1:先天八卦图
 《伤寒论翼》制方大法 - 高山予鹰 - 保健养生
图2:后天八卦图
后天八卦的理论核心是五行学说。乾,兑属金,艮,坤土;离火,坎水,震、巽木。后天八卦图表示五行的相生相克,循环无端。后天图是从四时的推移,万物的生长化收藏总结出的规律,所以是天地阴阳五行相交图。
栾加芹认为:先天八卦是描述地气的,是有形的物质,后天八卦是描述天气的,是无形的气息。人生天地之间,其脏腑也有特定的环境特性,人体的脏腑特性可以用先天八卦和后天八卦来描描述。
先天八卦数是:乾1兑2离3震4巽5坎6艮7坤8。配合后天八卦象数口诀:乾1天肠首,兑2泽肺口,离3火心目,震4雷肝足,巽5风胆股,坎6水肾耳,艮7山胃手,坤8地脾腹。
 《伤寒论翼》制方大法 - 高山予鹰 - 保健养生
图3:后天八卦与先天八卦数的配合。
说明1-8个数,既是代表药物剂量的大小,也是代表脏腑方位,方向。1代表乾卦、天、大肠、头部。2代表兑卦、沼泽、肺、口。3代表离卦、火、心、目。4代表震卦、雷、肝、足。5代表巽卦、风、胆、股部。6代表坎卦、水、肾、耳朵。7代表艮卦、山、胃、手。8代表坤卦、地、脾、腹部。八卦中没有9,所以伤寒论中主方中剂量也没有9。
从伤寒113方和金匮要略262方除了重叠的共178主方中。剂量中没有9,只有在少阴病篇中通脉四逆汤的加减中用到9。“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面赤色……脉不出则,通脉四逆汤主之。” 面色赤者,加葱九茎。”178主方中符合此规律的共175方。除了3个方不知道如何解释。
三、伤寒论术(象)数运用举例:
麻黄汤、桂枝汤举例。麻黄汤中杏仁70枚。现在山西仍有7枚杏仁止泻之民间验方。7代表山,有止之意。在此有止咳的作用。在《金匮要略》中百合知母汤,百合鸡子黄汤,百合地黄汤中百合都是7枚,也是此意。麻黄3两,3代表火,火能胜寒,故用3,桂枝用2,2代表肺,肺主表。甘草1两,1代表头。
桂枝汤中桂枝3两,3为火,火可胜寒,桂枝辛热,3两桂枝组合即是解表散寒。而在桂枝甘草汤中桂枝4两,4为肝,为震,为动。主筋。可用于阳虚悸动。”心动悸,欲得按之”,还有“脐下悸,欲作奔豚”之茯苓桂枝甘草大枣汤。桂枝也是4两。
葛根汤中葛根4两,4为肝,肝主筋,葛根治疗项背强几几,代表筋脉拘紧。故用4两,伤寒论中4跟肝、筋脉、紧张、挛缩都有关系。如芍药甘草汤。芍药、甘草都是4。栀子豉汤,栀子14枚,豆豉4合。柴胡桂枝汤中柴胡用4两,治疗“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”
栀子厚朴汤:栀子14枚,厚朴4两,枳实4枚。治疗“伤寒下后,心烦,腹满,卧起不安者”
竹叶石膏汤,竹叶是2把,2属肺。
少阴病中:麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。麻黄用量都是2,代表肺部,表部。大承气汤大黄用4两,4为震。为动。小柴胡汤,柴胡用半斤,半夏用半斤。5代表胆。大黄为2两,表示肺部。而肺与大肠相表里。大黄的常规用量有4,2。
少阴病种下痢清谷,内寒较重者。用附子都是1枚,最多为大附子者1枚,可是在只有表寒的情况下,附子反而量大,为2-3枚。如桂枝附子汤是附子3枚而且要破8片,生姜3两只要求切,附子汤是2枚。而白通汤附子是1枚,通脉四逆汤是附子大者1枚。因为1代表大肠,2和3分别代表肺表和心火。
理中丸:人参白术甘草干姜都是3两。
白头翁汤:白头翁2两,黄连黄柏秦皮各3两。治疗“热痢下重者”。
当归四逆汤:当归3两,桂枝3两,芍药3两,细辛3两,大枣25个,通草2两,甘草2两。治疗“手足厥寒,脉细欲绝者”。
桃花汤:赤石脂1斤,干姜1两,粳米1斤。治疗“少阴病,下利便脓血者,”以水7升,煮米令熟,去滓,温服7合,内赤石脂末,方寸勺,日3服。
赤石脂禹余粮汤方:赤石脂1斤,禹余粮1斤,以上二味,以水6升,煮取2升,去滓,3服。
在伤寒论中数字不仅仅是量的大小,还有一个更重要的是代表脏腑方位。所以方药如导弹,象数(剂量)如方位。只有导弹和方位结合好,才能准确攻击目标。治病才能效如桴鼓。
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